30岁初孕患者，带着一枚已经放置了约2年的铜质宫内节育器（IUD），血清β-hCG水平以每48小时超过50%的幅度正常上升，超声却始终找不到宫内孕囊。这个矛盾为接下来一连串的诊断困境和二次手术埋下伏笔。

近期，一项发表于《O&G Open》的病例报告显示，一种极为罕见的宫外孕——子宫骶韧带异位妊娠，因其B超影像的迷惑性及术中探查的局限性，可能导致初次手术失败，需要临床医生保持高度警惕。

一位30岁、初次怀孕的女性，体内放置一枚铜质宫内节育器已约2年。她的血清β‑hCG水平像正常宫内妊娠一样每48小时升高超过50%，但超声检查始终找不到宫内妊娠囊。更令人意外的是，即使经过一次腹腔镜手术切除了左侧输卵管和卵巢，术后病理却未见任何绒毛组织，而β‑hCG不降反升，最终在第二次手术中才揭晓答案——一枚妊娠囊着床在了极其罕见的子宫骶韧带上。

这项由华盛顿大学医学院Sarah Y. Cohen医生团队发表于《O&G Open》的病例报告，详细描述了一例在宫内节育器存在下发生的子宫骶韧带异位妊娠。这一类型的异位妊娠在过去25年的文献中仅记载了11例，其诊断极具挑战性。

正常上升的β-hCG与不正常的超声结果

患者因带器妊娠，在外院接受了严密的系列监测。初始血清β‑hCG为77 IU/L，48小时后升至147，随后第8天升至1,833，第15天达到22,681。按照常规判断，这种每48小时超过50%的上升幅度符合正常宫内妊娠的预期。然而，患者的首次超声并未显示宫内孕囊或附件区包块。一周后复查超声，提示左侧附件区有一处约6⁺¹⁄₇周的异位妊娠，可见胎心搏动。

患者当时选择了手术治疗。外院医生进行了腹腔镜下左侧输卵管卵巢切除术。术中决定一并切除左侧卵巢的原因是“异位妊娠似乎位于卵巢远端，占据了卵巢的50%以上”

图1：初始诊断性腹腔镜及左侧输卵管卵巢切除术，左侧输卵管（A）和左侧卵巢（B）

病理未见绒毛，β-hCG持续升高提示手术失败

术后病理结果令人意外：切除的左侧输卵管和卵巢未见绒毛、胎儿部分或水泡状胎块，仅见一个较大的黄体囊肿、血肿和炎症。更关键的是，术后约一周复查β‑hCG，数值已显著升高至22,681 IU/L。随后的超声提示持续性异位妊娠，胎儿顶臀径符合7⁺⁰⁄₇周，仍有胎心搏动。此时患者被转至研究者所在医院。

转院后，患者体格检查无明显异常，无腹部压痛，盆腔检查无阴道出血，未触及包块。血红蛋白为13.6 g/dL，β‑hCG为22,635 IU/L。超声检查则关注到右侧输卵管异位妊娠的可能，报告描述“右侧输卵管积水，延伸至子宫后方左侧。积水末端可见异位妊娠囊，内含卵黄囊和可见胎心搏动的胎儿”。顶臀长符合7⁺⁰⁄₇周，未见游离液体。

图2：右侧输卵管积水延伸至子宫后方，积水末端可见异位妊娠囊，内见卵黄囊及胎心搏动

第二次腹腔镜：子宫骶韧带上的真正着床点

患者接受了第二次诊断性腹腔镜探查。术中见子宫外观正常，前方有一个约2厘米大小的小型肌壁间肌瘤。右侧输卵管呈轻度输卵管积水，右侧卵巢外观正常。

图3：轻度积水的右侧输卵管（A）；既往左侧输卵管卵巢切除术旁的血肿（B）前壁带蒂的小型平滑肌瘤（C）

左侧输卵管和卵巢已缺如，左侧附件区可见中等大小血凝块。后陷凹内可见中等量血性腹水。

图4：附着于左侧子宫骶韧带的妊娠囊图像

进一步仔细检查发现，一个出血性妊娠囊样结构附着于左侧子宫骶韧带。将该结构从腹膜上钝性分离后送病理。去除妊娠囊样结构后，可见绒毛组织覆盖于左侧子宫骶韧带上。

图5：妊娠囊取出后覆盖于左侧子宫骶韧带的绒毛组织

^{术者对术野进行了大量冲洗和吸引。因着床部位持续出血，使用电凝和Floseal®止血封合剂成功实现了满意止血。术中未发现其他妊娠组织。}

图6：切除异位妊娠及绒毛组织后的左侧子宫骶韧带

临床启示：带器妊娠、术后监测与细致探查

该病例突出了几个重要的临床要点。首先，宫内节育器存在下发生的妊娠，由于异位妊娠风险极高，必须进行系列监测。本例患者正是凭借密切的超声和β‑hCG随访，才得以在β‑hCG看似正常上升的情况下及时发现最初的异位妊娠，并在术后识别出持续性异位妊娠。

其次，子宫骶韧带等宫外部位的异位妊娠，β‑hCG上升趋势可能“伪装”成正常宫内妊娠。研究者指出，约20%的异位妊娠可出现正常上升的β‑hCG。腹腔着床部位（如子宫骶韧带）血供限制较少，可能支持绒毛生长，从而呈现更为“正常”的激素趋势。

再次，超声诊断同样面临挑战。最初超声误判为左侧附件异位妊娠，在左侧附件已切除后又误判为右侧输卵管异位妊娠。子宫骶韧带紧邻附件区，这一解剖特点使其极易在影像上被混淆。

最后，术中探查须极其细致。初次手术中，医生因见到大的黄体囊肿和邻近血凝块而误判为卵巢异位妊娠，从而切除了卵巢。研究者强调，除非存在活动性出血无法控制，否则应尽量保留卵巢组织。此外，术中冰冻切片分析虽在肿瘤手术中常用，但用于确认异位妊娠组织切除的报道极少，且即使常规病理检查，仍有约5%的病例无法检出妊娠组织。

因此，手术成功后仍须密切随访β‑hCG直至降至正常。本例患者术后第1天β‑hCG为5,897，术后1周降至593，术后2周56，术后3周11，术后4周已低于5 IU/L，提示治疗成功。

视频附件见公众号：https://mp.weixin.qq.com/s/n_lHr0k6zU64LYK9SIK1Gw

内容来源：Cohen, Sarah Y. MD, MPH; Blachut, Barbara MD. Management of a Uterosacral Ligament Ectopic Pregnancy With Presence of an Intrauterine Device. O&G Open 3(1):e142, February 2026.

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